市民講座05-3

～肺がんの標準治療と最新治療～　編集　WJTOG広報部　(2005.1.15発行)

御注意
はじめに
　この記録は平成16年11月23日に大阪市のMIDシアターにおいてNPO西日本胸部腫瘍臨床研究機構が朝日新聞社と共催した市民公開講座「朝日肺がんフォーラム-～肺がん患者さんと向き合うということ～」の討議録です．内容は平成16年11月23日の時点で最新のことが述べられていますが，その後新たな知見が加わり状況が変わっている場合もあります．統計学的な数字や根拠は複数にわたるものがあり，その中から講演者が適切と判断した報告や論文を引用しており，他の報告と一部異なる場合もあります．また限られた情報と時間内での講演と質疑応答であり，回答者の答えが十分に回答者の意を尽くしてわかりやすく述べられていないこともあります.より詳細なお問い合わせなどは、現在受診されている担当医の先生にお聞きくださることをお勧めします.

演　題：肺がんの外科的治療について
演　者：光冨　徹哉（愛知県がんセンター胸部外科部長）

　皆さん、こんにちは。私からは肺がんの外科治療について、どういう方を手術するのか、その手術の実際等についてお話しいたします。

　きょうの私の話はこのような内容になります。ステージ（病期）の話は福岡先生からもありましたが、手術をするかどうかを決めるのにこのステージは重要です。その次に、実際どのような手術をするのか皆さんを手術室にご案内して少しだけのぞき見をしていただこうと思います。新聞等でも話題になっている胸腔鏡手術をご紹介します。実際に手術をするとどのくらい肺がんの方は治っているのか。そして手術とさらに抗がん剤による化学療法を併用すると治りがよくなるという報告がされています。その最新の情報を提供しタイト思います。最後にもし皆さんがほんとうに肺がんになったらどういうことを私たちは勧めるかということをお話したいと思います。
　肺がんの進み方

　肺がんの病期をステージと言いますが、これは大きく３つの要素で分類しています。がんというのはだんだん大きくなって周りを侵していきます。その要素を腫瘍(tumor) の頭文字を取ってＴ因子といいます。それに１～４の点数を付けます。胸の中にのリンパ節を伝って広がることがあります。このような進み方の程度をリンパ節(lymph node)の頭文字からＮ因子といいます。Ｎも０～３に分類します。手をけがすると腋のぐりぐりが腫れたとか、足をけがしたときに足の付け根のぐりぐりが腫れたという経験があるかと思いますが、このぐりぐりがリンパ節でこのようなものが胸の中にもあるわけです。最後に、がんの近くの血管の中にがんが入っていって、血流に乗って遠くの臓器へ飛んでいくことがあります。これが一番厄介なわけですが、その血行性転移(metastasis)の有無を０か１で表します。これがＭ因子です。ＴＮＭ分類の細かい規則はお手元の冊子にも載っています。

　実例としてこれをご覧いただきます。肺と気管支と肝臓があり、肺に3cm以下の癌があるとIA期、他に転移がなくて一番早期と思われる状態です。3cmを超えるとIB期になります。この状態ではリンパ節にも遠くの臓器にも転移がありません。
　肺門と書いていますが、原発巣に割と近いリンパ節に転移がある状態がIIA期、さらに原発巣が少し大きくなるとIIB期。リンパ節転移がなくても周りの例えば肋骨にがんがくっついていると、これだけでもIIB期になります。
　この状態で肺門部に転移があるとIIIA期。小さながんでも体の中央に近いところや遠いリンパ節に転移するとIIIA期です。左右の肺に囲まれた真ん中の場所を縦隔（じゅうかく）と呼んでいます。聞いたことがないと思いますが、肺がんの話をするときにはよく出てくるのでここで覚えておいてください。縦隔リンパ節転移を伴う肺がんはIIIA期。さらに鎖骨の上や反対側の縦隔、つまり右肺なら左の縦隔が腫れているとIIIB期。がんが非常に大きくなって心臓にくっついていた場合や癌性胸膜炎といって胸水がたまる状態になるとIIIB期です。IIIB期になると多様な病態があることがわかると思います。遠くの臓器、例えば肺や脳や肝臓が多いのですが、そこに転移するとIV期になります。いくら原発巣が小さくても遠くの臓器に飛べばIV期です。

　このステージによってだいたいの治療方針が決まります。がんが全身に広がってしまえば手術ではどうしようもありません。比較的限局しているものが手術対象になります。

　このスライドでは肺がんが発見されたときにどのステージであるかというのを示しています。がんが見つかったときには残念ながら遠隔転移が既にあってIV期という方がこの統計では半分近くあります。比較的早期に見つかって手術の対象になる方は肺がん全体から見るとまだまだ少ないことがおわかりいただけると思います。
　局所で進んでいくと放射線の力を借りることが多くなってきます。非常に早期では抗がん剤治療の対象にはなりません。このような役割分担をして治療を行います。

　肺がんの種類については福岡先生も説明されました。その中で小細胞癌は手術の対象となることが比較的少ない。残った３つの種類の非小細胞肺癌のうち、一般的には比較的早期のIA、IB、IIA、IIB、それからIIIA期の一部が手術対象となります。もちろん体力がないと困ります。肺を取るので肺がまず大事です。健康な方なら肺全体の６割くらい切除しても大丈夫とされています。もちろん他の内臓疾患や持病があれば勘案しなければなりません。　

　今から少し肺がんの手術をしている患者さんの写真をお目にかけて、実際に私たちはどういうことをやっているか知っていただきたいと思います。
　まず背中から麻酔をします。硬膜外麻酔といいますが、手術中にも麻酔を使いますし、術後の痛みをできるだけ軽くするために術後にも使います。次に気管の中に管を入れて、ガスで全身麻酔下に手術をします。

　通常肺がんの手術は横向きに体を固定して手術をします。胸の開け方にはいろいろありますが、私どもの病院で一番よくやっているのはこの術式です。私たちから見て向こう側が前で手前が背になります。脂肪や筋肉を切っていって、肋骨と肋骨の間を開くと、肺はこのように見えます。このようにして手術をします。

　どれくらい肺を取るかということに関して、肺の解剖学を少し勉強していただきます。肺は右左にあり、右肺は上葉、中葉、下葉の３つに分かれています。左肺は上葉と下葉です。果物の房のようなイメージを思い描いてください。

　この図は先程の右肺を書き直したものです。例えばこの赤いところががんだとします。右肺の下葉にがんができるとどのくらい切除するか。小さくしようとすると小さくすることもできます。こういうのを部分切除といいます。もう少し大きく取るのを区域切除、葉全体を取るのを葉切除、その上の２つの葉まで取る手術もあります。今回のスライドには入れていませんが、肺を全部とってしまう場合もあります。

　先程から標準治療というお話が出ているように手術治療においても肺がんの標準手術というのがあります。この例では右肺の上葉にがんがあり、リンパ節転移をしているので、上葉をとって縦隔のリンパ節郭清をします。このようにここがなくなりました。このような手術が肺がんの標準手術とされています。

　なぜ小さながんなのに全部取らないといけないのか。これに関してもアメリカで行われた臨床試験の結果を踏まえています。肺葉切除をした方でも治る方とそうでない方が当然いて、生存曲線のカーブが当然落ちてきます。しかし、これより小さな手術、縮小手術をするとこのように治りが悪いことがわかります。肺機能に特に問題がなければ現時点では肺葉切除、一つの肺葉を取るというのが標準とされています。

　この方には右肺の中葉にがんがあり、これを取るとこのようになります。白く見えているのが肺動脈で、この動脈の枝を取ります。下葉が膨らんでいて、上葉が膨らんでいて、中葉を取ったところです。

　手術を終えて閉胸するときにドレーンという管を入れます。手術を終わった状態はこういう感じです。いろいろなものがくっついています。先程のドレーンがあり、点滴のチューブがあり、心電図につながっていて酸素吸入があります。このような状態で手術を終わります。

　患者さんの通常の手術後の経過はこのようになります。翌日から食事ができます。２日目くらいにドレーンを抜くことが多く、歩いくこともできます。１週間後には抜糸をして10日目くらいで退院されます。手術そのものはそんなに大きな手術ではありません。下にいろいろ合併症の可能性を書いていますが、通常はほとんど併発することなく退院されます。

　ここで肺がんの手術について尋ねられることが多い質問について先にお答えしておきます。

　まず年齢のことをよく聞かれます。肺がんの手術をされる方の平均年齢は63歳くらいで、胃がんや乳がんと比べると少し高い傾向にあります。では80歳や90歳はどうですかということですが、年齢だけで決めるものではありません。その他の臓器の機能や肺機能、がんの進行度、などが重要だと思います。ですから年齢制限はありません。
　手術の時間はどれくらいですか。手術にも難しいものがありますが、通常の肺葉切除では手術時間は平均すると２～３時間が普通です。
　出血はどの程度ありますか。最近は 100ccも出血しないことが多く、30ccとか40ccくらいでしょう。手術前に検査のために採血をしますが、それとさほど変わらない量であることもよくあります。ですから出血はあまりしないほうの手術であると思います。
在院期間は？　先程言いましたように10日くらい、早い方では１週間くらいで帰宅されます。
　手術の危険性。手術が原因で30日以内に亡くなることを手術死亡と言いますが、それは１％以下です。非常に安全な手術になってきています。

　胸腔鏡手術とはどういうものですか
　胸腔鏡手術は先程のように大きく切らずに、ここに小さな傷が見えると思いますが、このような隙間から手術をします。この隙間すら作らずにビデオカメラだけで手術をすることもあります。私どもの病院ではあまりこの手術をやっておりませんので、このスライドは大阪市立総合医療センターの多田先生からお借りしました。

このようにモニターを見ながら手術をします。ですから、結果として取る肺の量の問題ではなくて、どういうふうに胸の中にアプローチするかというだけの違いです。傷が小さいので、当然痛みが小さいことが予測されます。胸を開ける時間は当然短くなります。短所として狭く見にくいところで手術をやるので、時間が余計にかかる可能性があります。特に私どもが懸念しているのは、手術中に思わぬ出血が起こればコントロールが難しい可能性があります。また複雑な手術はこの方法では無理です。

このような長所短所があります。痛みもすごく違うかというと、そうではないという方もいて、個人差がかなりあります。このへんのところは専門医の中でも意見が分かれていて、これからは胸腔鏡手術が標準であるとは言い切れない状況だと思います。実際に私どもでは胸腔鏡手術をやっておりません。それよりもやるべきことを安全にきちんとやることのほうが大事だと私としては思っております。

　手術が終わった後、ご家族の方に説明いたします。そのときに最初に聞かれるのは「手術は成功ですか」と。こう聞かれて困惑することがあります。というのはがんの手術には特殊性があるからです。うまくいくことは成功ですが、それには２つ意味があります。１つは肺を切ったけれども出血量も少なく、肺炎も起こらなかったし、元気に回復されているということ。これは現代の医学ではそう難しいことではないし、ここで何かあると問題です。これは最低必要条件だと思います。問題はこれでがんが治るかどうかです。それはなかなかわかりません。治りそうだと思ってもそうでない人もいますし、治らないだろうと思っている人でも治る方がいます。５年から10年経って後ろを振り返ってみると、結果として５年経ちましたねというのが実感です。この２つの違いを皆様方にはよく理解していただきたいと思います。

　実際にこのようなグラフを見ることがあると思います。一番軽い分類のIA期であってもこのような生存曲線で、100％治ることはありません。つまり、100人のIA期の方がおられたときに、手術直後に亡くなる方は０ですが、５年目になると79ですから、20人くらいは亡くなっています。病期が進行していれば、例えばIB期となるともっと悪く、IIA期はさらに悪くなります。このグラフは全国集計で、日本の標準的な肺がんの治療成績です。IA期でも絶対治るとは言えませんし、IIIA期でも治る方はいると言えます。結局、一人一人の患者さんにとってこの治療成績は参考にしかなりません。あまりよくない治療成績を見てがっかりされる方もいますが、これでも時代を経て少しずつよくなっています。

　ではなぜ治りにくいのかというと、やはり再発をするからです。再発はどのようにして起こるか。再発にもいろいろあります。

　肺にがんがあって手術で切除した後再発が起こるわけですが、切ったところの近くで起こる局所再発やリンパ節に出てくる場合や水がたまってくることもあります。このような再発はどちらかというと局所に近いところで起こるので、手術で大きく切除すれば防げる可能性があります。ほんとうに問題になるのはこのような再発ではなくて、遠くの臓器に再発する場合です。肺に転移したり、肝臓や脳や腎臓の上にある副腎という臓器に転移したり、また骨に転移することもあります。

　このような転移が肺がんの外科治療を非常に難しくしている要因です。当然手術前に転移しているかどうかを調べていますが、そのときは見えません。後から出てくることを再発と呼んで、あたかもそのときに出てきたような言い方をしますが、ほんとうは手術前からあったはずです。我々も目に見えない癌をどうにかしてやっつけたいと当然思います。しかし外科的な手術ではできません。やはり全身に回る抗がん剤治療がいいと思われますが、これが実際に役立つかどうかはわかりません。そこで福岡先生のお話にもあった臨床試験がたくさん実施されてきました。

　これはことしのアメリカの臨床腫瘍学会で発表された非常にホットな研究結果です。普通に手術をすると59％しか生存していません。そこにカルボプラチンとパクリタキセルという薬を使うとこれくらいよくなります。この差が少しだと思われるかもしれませんが、４年生存率が12％上がるという結果です。

　こちらは日本の研究です。ＵＦＴ（テガフール・ウラシル配合剤）というカプセルの薬を飲むと５年で77％、７年で70％の生存が報告されています。

　ここをまとめてみますと、あまり強い治療を手術後にやることは逆効果とも言われています。例えば放射線治療をしないほうがよいという結果のほうが多く、また強い抗がん剤治療をすると、その利益と損失が相殺して効果が出ないこともあります。少し穏やかにやるといいのではないかと思われます。先程のＵＦＴやカルボプラチンとパクリタキセルの併用、ナベルビン（ビノベルビン）とシスプラチンの併用という薬物療法が有効であるということが証明されています。先に薬物治療をしてから手術をするという研究もされています。このへんで推奨される治療法は毎年のように変わっています。

　もしあなたが肺がんになったら、がん治療の特殊性、つまりがんとはどういう病気であって、どのような治療法があって、どのような状態でも 100％治るということはありえないということをわかっていただきたいと思います。お医者さんは５年生存率は何％だと言いますが、そう言う説明をせざるをえないからです。

　がんの治療では副作用は常にあります。手術を行っても合併症があり、抗がん剤にも副作用があります。マイナスは常にありますから、どの治療法を選択するかにもいろいろな考え方があります。そこで他の病院の先生の意見を聞くのもいいと思います。でも一番大事なのはご本人が治療について少しでも多く理解して、自分の人生観を反映した治療法を選んでいただくことであると思います。

　さらにインフォームド・コンセントという言葉がよく使われるようになってきました。英語では informed consent 知らされた同意で、医師が提案した治療法に同意するというニュアンスがありますが、まだ受け身の表現ですね。ですから最近では informed choice、informed decision と言い換えられ、選択や決定まで積極的にかかわっていただけたらと思います。

　肺がんの患者さんの周囲には味方がたくさんいます。臨床腫瘍医、呼吸器外科医、呼吸器内科医、放射線治療医。さらに皆さんの前に出てくることはありませんが、病理の診断医の存在も非常に大きいと思います。研究者は新しい治療法や検査法を研究してくれてて、その恩恵が実際に患者さんに返されつつあるような状況です。それが最新治療に結びついています。そして何より患者さんの周囲には温かい家族の方がいて応援しています。
　以上で私からの話を終わります。ご静聴どうもありがとうございました。

WJTOGではできるだけ多くの皆さんにがん情報を提供すべく，市民公開講座のビデオを作製し配布中です．

WJTOG図書室 蔵書No.05-3

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