御注意
はじめに
　この記録は平成16年11月23日に大阪市のMIDシアターにおいてNPO西日本胸部腫瘍臨床研究機構が朝日新聞社と共催した市民公開講座「朝日肺がんフォーラム-〜肺がん患者さんと向き合うということ〜」の討議録です．内容は平成16年11月23日の時点で最新のことが述べられていますが，その後新たな知見が加わり状況が変わっている場合もあります．統計学的な数字や根拠は複数にわたるものがあり，その中から講演者が適切と判断した報告や論文を引用しており，他の報告と一部異なる場合もあります．また限られた情報と時間内での講演と質疑応答であり，回答者の答えが十分に回答者の意を尽くしてわかりやすく述べられていないこともあります.より詳細なお問い合わせなどは、現在受診されている担当医の先生にお聞きくださることをお勧めします.

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演　題：肺がんの内科治療、抗がん剤の治療について
演　者：山本　信之（静岡県立静岡がんセンター呼吸器内科部長）

　こんにちは。私からは肺がんの内科治療、特に抗がん剤治療についてご説明いたします。今まで福岡先生と光冨先生からいろいろなお話がありました。内容が一部重複しますが、そこはおさらいだと思ってお聞きください。
　現在、肺がんが発見された時点で約60％の患者さんは残念ながら手術ができない進行がんだと言われています。そこで肺がんの治療法をどうやって選択するのかというと、小細胞肺がんと非小細胞肺がんに大きく分けられ、これによって治療法が違ってきます。小細胞肺癌であれば抗がん剤治療が中心になりますし、非小細胞肺癌では手術が中心になってきます。またがんがどれくらい広がっているかによってもだいたいの治療方針が成り立ちますが、選択された一番いい治療法に耐えられる体であるかどうか等々を勘案して治療法が決まっていきます。

　肺がんの特徴
　肺がんの種類には大きく３種類、腺がん、扁平上皮がん、小細胞肺がんがあります（注：その他に少数ですが大細胞がんがあり4種類に分ける場合もあります）。腺がんと扁平上皮がんを合わせて非小細胞肺がんと呼んでいます。小細胞肺癌がんは全体の15％くらいですから、通常皆様方が肺がんといったときには多くはこちらの非小細胞肺がんで、腺がんか扁平上皮がんになってきます。腺がんの特徴は日本で一番多い肺がんであること、タバコを吸う方もなりますが吸わない方もなりやすい、そして肺の端にできやすいので、症状が比較的出にくいと言われています。扁平上皮がんはタバコを吸う人になりやすく、肺の真ん中のほうにできやすいがんです。そのために比較的早期の段階から例えば血痰が出たり咳が出たり、症状が出やすい。小細胞肺がんは進展が非常に早いので、このがんが見つかったときにはかなりの範囲に転移していたり進展していたりすることが多い。逆に先程申し上げましたように、抗がん剤によく効くという利点があります。

　がんの病期について先程光冨先生から話がありましたが、簡単に復習をします。肺の中にがんができた場合、他に何もなければＩ期といいます。がんがその近くのリンパ節まで転移していくとII期といいます。さらに縦隔のリンパ節まで転移した場合をIIIA期、さらに進んで同じ体の中心部でも反対側、例えば右の肺葉にがんがあった場合に左側の縦隔に転移したり、鎖骨付近のリンパ節のように離れたリンパ節まで転移が進むとIIIB期といいます。最終的に他の肺や肝臓に転移するとIV期と呼んでいます。がんの進み具合によって病期が分けられ、通常内科で治療する進行がんはIIIA期の一部とIIIB期、IV期と定義されています。

　もう少し詳しく見ていくと、左の肺野にがんあって右のリンパ節まで転移した状況をIIIB期といいますが、さらに胸水がたまったり、がん細胞が胸水中にあればこれもIIIB期といいます。がんが他の臓器に転移すればIV期ですが、転移の好発部位として脳、肝臓、骨、腎臓の上にある小さな副腎という臓器、肺の中など肺がんが転移しやすい場所はだいたいわかってきています。そこで肺がんの治療を行う際には頭から胸、腹までのＣＴを撮って転移がないかどうかを調べます。

　がんの進展
　肺がんが転移するということはどういうことか。例えば右の肺から左の肺にがんが移るとき、空気で移ることまずありません。がん細胞は血管の中に入って、血流に乗って他の肺に移るもしくは肝臓などで大きくなります。がん細胞が通常人の目で見える１cmぐらい大きくなると今のＣＴでもわかりますが、10億個のがん細胞が集まらないとこの大きさにはなりません。血液の中に入ってがん細胞は転移することを考えれば、１つでも転移巣が見つかった場合、がん細胞は既に血液の中に入っていて、目に見えない転移が体のあちこちにある可能性があります。ですから話を戻して、このように転移がいくつかあると、その転移場所だけを切り取っても目に見えない転移があるので、がんを治す、もしくは寿命を延ばすことにはつながりません。この場合、目に見えないがん細胞も抑えなければならないので、抗がん剤による治療が必要になります。

　これも福岡先生のスライドにありましたが、進行がんの治療は目に見えない転移が体の中にある可能性が高いので、全身的な抗がん剤治療が中心になってきます。進行がんにはIII期からIV期もしくは手術後の再発例が含まれます。こういうときに抗がん剤治療が必要になってきます。

　ただ残念ながら肺がんの場合、今使える抗がん剤で治癒できる可能性はそんなに高くありません。例えば小細胞肺がんでは20〜30％の患者さんは放射線と一緒に併用することによって手術をせずに治ることが望めますが、その他の大多数の患者さんではがんを治しきるのは非常に難しくなります。ですからがんをなるべく大きくさせないもしくはがんに伴う症状を起こさせにくくするというのが抗がん剤治療の現時点の目標になってきます。

　ただその治療効果を得るためにはいろいろな副作用をがまんしなければなりません。抗がん剤はもともと毒ガスから発見されたもので、全身に対する毒性を緩めてがんにだけ効かせようと改良された薬ですから、まず普通の薬と違って副作用は必発です。

　副作用として細菌をやっつける白血球が少なくなったり貧血になったり、肝臓や腎臓が傷んだり、このようなものは血液検査でわかります。この他に血液検査でわからないものとして吐き気、下痢、便秘、脱毛等々があります。これらの副作用は抗がん剤の種類によって出方は違いますが、必ず出てきます。問題は個人差が大きいことです。ほとんど出ない軽い人もいる代わりに非常に強い副作用が出る人もまれにいらっしゃいます。
　先程光冨先生は外科手術で亡くなる率は１％以下とおっしゃいしまたが、抗がん剤は手術と同じくらい危険です。我々が抗がん剤をやっても大丈夫と考える患者さんに抗がん剤を投与しても、やはり抗がん剤によって0.数％〜１％弱亡くなる方がいます。そのあたりを十分注意して治療を続けていく必要があります。
　それぞれ副作用が出てくる時期がある程度決まっています。例えば抗がん剤を投与した初日から二日目に注意しなければならないのは抗がん剤によるアレルギーです。血圧が下がったり発疹が出たりすることがあります。その後、吐き気や全身倦怠感等の症状が出てきます。血液検査でわかる異常、つまり白血球数が下がったり肝機能が悪くなったりするのは１週間過ぎて２週間目くらいのところでピークになり、３週間から４週間すると副作用から回復してきます。これが抗がん剤による副作用の出現から回復までの一般的な流れです。ですから通常抗がん剤治療は３週間から４週間を１サイクルにして、副作用から回復してまた開始する方法でされています。ただ脱毛に関しては２、３週間後から出てきて、これは申し訳ないのですが、抗がん剤治療中は治りません。ただし通常抗がん剤治療が終了してから３、４カ月するとほぼ元通りに戻りますので、治療中は我慢していただくことになります。

　このような検査結果でわかるものは医師が十分チェックできますが、副作用でも検査結果でわからない患者さんの自覚症状による副作用が非常に多いことを覚えておいてください。このような副作用は患者さんから医師に訴えないかぎり医師は気づきません。ですから抗がん剤治療中は言い過ぎかもしれませんが、患者さんの責務として医師に副作用を伝えて一緒に抗がん剤治療をやっていくことが重要になってきます。
　次に個別のがんの治療成績についてお話しいたします。ここでは外科治療ではなくて、進行した肺がんに対する抗がん剤の治療効果についてです。
　小細胞肺がんについて
先程申し上げたように特徴は進行が早く、初診時には約60％の患者さんでかなり進行している状況です。逆に抗がん剤がよく効くと言われています。これは先程の福岡先生のスライドでもお見せしたものです。現時点で小細胞肺がんの標準的治療と考えられている治療はこのシスプラチンとイリノテカンの併用療法です。

従来のシスプラチンとエトポシドの併用に比べてシスプラチンとイリノテカンの併用のほうがさらに延命効果が図られるということが臨床試験でわかったからです。

　ただシスプラチンとイリノテカンは副作用が強い治療薬ですので、高齢の患者さんや下痢を起こしやすい患者さんには投与できません。ですからこの治療法がいくらよくても使えない患者さんもいます。そういう患者さんにはシスプラチンとエトポシドの併用療法やこのような薬を使わないさらに以前の３剤を使った治療法が試みられます。
　非小細胞肺がんの治療について
これは遠隔転移はないもののリンパ節転移がかなりある状況で手術ができない患者さんに対する治療法です。その場合には根本的な治療として胸部の放射線治療がまず第一の治療法になります。ただ放射線治療だけでは体のあちこちに散っているかもしれない小さな転移が抑えられないので、可能な患者さんでは胸の放射線治療に抗がん剤治療を組み合わせることになります。

また胸水がたまっていたり反対側のリンパ節が腫れていたりすると、放射線治療そのものができません。その場合には放射線治療をあきらめて抗がん剤治療になります。

　非小細胞肺がんの患者さんで既に転移がある場合、明らかに小さな転移が体に飛び散っている可能性が非常に高いので、全身的にがんを抑える抗がん剤治療が必要になってきます。そのときの今の標準治療として用いられているのはシスプラチンかカルボプラチンという抗がん剤と、1990年代後半に登場して盛んに使われているイリノテカン、パクリタキセル、ドセタキセル、ゲムシタビン、ビノレルビンの併用療法です。誤解のないように言っておきますが、これらの薬を全部併用するわけではなくて、シスプラチンとイリノテカン、シスプラチンとドセタキセル、カルボプラチンとパクリタキセルのようにシスプラチンかカルボプラチンとこれらの５種類のうちの１つからなる２つの薬を併用するやり方です。これが今最も実施されている標準的な治療です。
　これも先程福岡先生のスライドにありましたが、このような治療をすることによって抗がん剤治療をしない患者さんよりも寿命が延びることがわかっています。1995年のデータですから、これは1995年以前に行われた抗がん剤の治療成績です。そこから10年経っている現在の治療成績はこれよりさらによくなっています。

　このような抗がん剤治療をしても抗がん剤そのものに効かない患者さん、もしくは抗がん剤治療をして一度は小さくなってもその後大きくなってきた患者さんにはどういう治療法が適切か。その場合もやはり通常の抗がん剤治療になります。以前に使った薬とは違う別の抗がん剤治療になりますが、再発に対して効果があると言われている薬が２種類あります。１つは1990年代中ごろに出てきたドセタキセルという抗がん剤です。がんを小さくする効果は約10％、10人に１人ぐらいしかありませんが、症状をとるだけの治療をした患者さんもしくは他の抗がん剤治療をした患者さんと比べて、このドセタキセルで治療した患者さんのほうが寿命を延ばすということがわかっております。

　もう一つは分子標的薬剤と言われるゲフィチニブ（イレッサ）です。イレッサは皆さんご存じのように化学療法を既に行った、もしくは手術ができない非小細胞肺がんの患者さんが対象になります。一度抗がん剤治療をやった後再発した患者さんに投与すると20〜30％、10人中２〜３人の患者さんでがんを小さくさせる効果があります。これは先程のドセタキセルと比べて２〜３倍効果が高いと言えます。今のところイレッサとドセタキセルのどちらに延命効果があるかということはわかっていないので、再発時にはドセタキセルもしくはイレッサのどちらかを使用することになります。

　イレッサの作用機序について少しお話しします。がん細胞の膜表面に受容体（レセプター）が出ています。ここに何か刺激物質がつくと、がん細胞の中にいろいろな情報が伝わってがんを大きくしたり転移させたりします。この情報の伝わる経路のどこかを遮断すると情報が伝わらなくなって、がんを大きくしたり転移させたりするところを抑えられるのではないか。がん細胞の膜のこの部分を遮断する薬がイレッサです。

　もう少し詳しくお話しします。既に抗がん剤治療をやって再発した患者さんに対しても20〜30％でがんを小さくする効果があります。特に日本で一番多い、世界でも一番多いと言われている腺がんで非常によく効くと言われています。生存を延長させる可能性があります。先程の福岡先生のスライドでも示されていたタルセバ（エルロチニブ）という薬はイレッサと同じような作用機序を持った薬です。タルセバで生存期間の延長が示されているので、イレッサにも同じような効果があると考えられています。
　ただリスクはつきものですが、イレッサには脱毛や白血球減少という通常の副作用はありません。通常の抗がん剤では見られない副作用で、一番高頻度は皮疹です。顔面や体の中心部を中心にニキビ様のブツブツとした皮疹が出てきます。これは見た目は悪いのですが、皮疹で耐えられない人は多くありません。また皮疹がひどくなった場合、イレッサをやめればすみやかに回復します。それより重要なのは肺炎です。
　イレッサを服用した患者さんのごく一部、３〜６％にイレッサによる薬剤性の間質性肺炎が発症して、全体の１〜３％はその間質性肺炎で亡くなっています。イレッサは分子標的薬剤ですが、普通の抗がん剤ですのでリスクはつきものです。ですからこの薬を使用する場合にもリスクと効果の兼ね合わせを考えて使用するかどうかを決めていく必要があります。

　最新治療とは何か。最新治療が一番いい治療法であるかどうかわかりません。効果や副作用が未知な薬で、これから患者さんにどれくらいの効果があるのか試していく治療です。ですからこれからの治療と考えてください。例えばイレッサのような分子標的薬剤も今開発の段階であり、普通の抗がん剤でも従来のものよりも副作用が少なくて効果が高い抗がん剤が開発されつつあります。このような開発中の薬はほんとうに患者さんに投与して効果が高いのか副作用が少ないのか、そのことを調べている段階の治療が最新治療だと覚えていただければいいと思います。特に今盛んに言われている個々の患者さんに応じた個別化医療（テイラーメイド医療、オーダーメイド医療）があります。非常に耳障りのいい治療法ではありますが、まだ実験段階です。

　進行した肺がん患者さんにおいて重要なのは抗がん剤治療だけではありません。患者さんの症状を取り除くこと、寿命を延ばしながら楽に日常生活を送っていただくことが目標ですので、症状をとる治療が非常に重要になってきます。最近では各病院に、我々の病院でも緩和医療を専門とする医師がふえてきています。その科にかかると専門的な治療が受けられます。例えば痛みをコントロールするためにモルヒネや鎮痛剤を適切に使用します。進行した肺がんの患者さんにはこういう治療も非常に重要になってきます。

　最後に決まりきったスライドですが、やはり納得して治療法を決めなくてはなりません。また副作用が何もない治療はありません。抗がん剤治療も何らかの利益を受けるためには危険性が伴います。危険性のない利益だけを生む治療法があるなら我々も開発したいのですが、現在の医学ではやはりリスクとベネフィットの兼ね合いが非常に重要になってきます。そのような治療を受けるにあたって、やって後悔しないためには納得して治療を受けることが重要です。そのためのインフォームド・コンセント。コンセントはどうでもいいのですが、インフォーム inform ですね。主治医から納得いくまで意見を聞くことは重要ですし、主治医の意見に納得できない場合、他のお医者さんにセカンド・オピニオン、意見を求めてご自身でその治療がいいかどうか判断することが必要になってくるだろうと思います。

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